Sutura Meniscale (tecnica out-in)
Suturare il menisco non è certo una novità. Risale al 1885 la prima sutura meniscale a cielo aperto eseguita da Annandale. Un tentativo di salvare l’articolazione dall’artrosi che ha avuto in seguito numerosi sviluppi di tecnica. L’alternativa alla sutura è stata infatti la meniscectomia totale o più di recente con lo sviluppo dell’artroscopia la meniscectomia selettiva. Tuttavia è stato dimostrato che tutte e due le soluzioni portano nel lungo termine a causa della concentrazione delle forze di carico ( aumento del 65% per sottrazione del 10% di menisco e incremento del 235% per meniscectomie sub totali del 75%), ad una rottura delle superfici condrali e infine allo sviluppo della degenerazione artrosica più o meno estesa della articolazione interessata. Di qui lo sforzo da parte degli specialisti di sviluppare tecniche sempre più affidabili, con il minor rischio di danni iatrogeni, rapide e semplici da eseguire. Tre i i gruppi in cui far rientrare tutte le principali tecniche di conservazione del menisco: outside- inside, inside-outside e all-inside. Questo caso studio mira ad esporre il metodo out-in, le sue indicazioni, i dettagli di tecnica, le difficoltà e limiti della procedura, risultati e riabilitazione.
Le indicazioni. Il menisco può essere riparato solo nelle zone raggiunte dal plesso vascolare peri meniscale. Riparazioni eseguite in aree non vascolarizzate sono un sicuro fallimento chirurgico. Si deve ai lavori microangiografici di Arnoczky e Varren l’evidenza che solo la porzione più periferica dei menischi è raggiunta dalle anse capillari delle arterie genicolate superiori e inferiori. Più di preciso il 10-35 % della periferia del menisco mediale e il 10-25 % del menisco laterale sono vascolarizzati. Sono inoltre vascolarizzati il coro anteriore e posteriore di entrambi i menischi, mentre e del tutto priva di vascolarizzazione la zone del menisco laterale adiacente allo hiatus popliteus. Per praticità è stata messa a punto una mappa topografica della vascolarizzazione del menisco che ne divide la superficie in tre zone: rosso quella completamente vascolarizzata ed estesa per tre millimetri dalla giunzione menisco-sinoviale; rosso- bianco con minore vascolarizzazione setesa per cinque millimetri dalla giunzione e infine una zona bianco avascolare estesa oltre i cinque millimetri. Solo la prima zona e in parte la seconda sono capaci dopo una lacerazione traumatica di avviare attraverso la formazione di un coagulo di fibrina e la neoformazione di vasi capillari una valida risposta cicatriziale. Di qui la possibilità di suturare e portare a guarigione il menisco solo nelle rotture più periferiche.
Condizione ideali per la guarigione meniscale è inoltre una lesione recente, inferiore alle tre settimane, estesa per meno di un centimetro e traumatica, instabile verticale o anche longitudinali. Non sono invece da suturare le lesioni spontanee in un tessuto meniscale degenerato o comunque di scarsa qualità. L’età e fattore determinante: oltre i 40 anni la capacità riparativa del menisco diventa scadente e causa di elevata incidenza di fallimento chirurgico.
Il caso di una giovane paziente di 24 anni che ha riportato rottura traumatica del crociato e piccola lesione longitudinale del corpo-corno posteriore del menisco mediale in zona vascolarizzata. E' stata dapprima passata la sutura attraverso la lesione meniscale con tecnica out-in, quindi è stata portata a termine la plastica del ligamento crociato anteriore con semitendinoso e gracile ed infine sono stati annodati i fili con nodo a scorrimento . Nelle immagini è visibile il filo in PDS che penetra per via percutanea attraverso l'emirima articolare mediale e fuoriesce dal portale antero-mediale. L'operatore mostra nella mano un ago da 16g al cui interno è presente l'ansa metallica che servirà a trascinare attraverso la lesione e la pelle il PDS in modo da avere entrambi i capi della sutura pronti per essere annodati.
Immagine 2: L'ansa metallica, l'ago ed il secondo capo della sutura, vengono trascinati fuori dalla articolazione.
Immagine 3: I due capi della sutura per essere annodati devono ancora essere passati attraverso un unico foro cutaneo.
Immagine 4; Con il palpatore uno dei due capi viene passato per via percutanea nell'altro foro disponibile. Si osservano, inoltre, i capi tenidinei del neo ligamento che fuoriescono in basso e a sinistra nell'immagine dal tunnel osseo tibiale.
