I traumi nella crescita
Attenti alle conseguenze da grandi.
Una frattura, ma anche una piccola distrosione possono lesionare le cartilagini d'accrescimento e limitare lo sviluppo.

Mai sottovalutare una contusione o una distorsione nell'infanzia o nella prima adolescenza agli arti inferiori: a distanza di anni a sviluppo scheletrico ultimato, possono dare luogo a conseguenze permanenti. Un arto più corto di alcuni centimetri, un ginocchio fuori asse perchè troppo varo o troppo valgo danno ripercussioni a catena sul bacino e sulla colonna vertebrale che assume atteggiamenti scoliotici. Effetti invalidanti che tuttavia si stenta a ricollegare ad un fatto traumatico tanto lontano che spesso se ne è cancellata la maemoria. Si tratta infatti di distorsioni o contusioni non necessariamente gravi e violente: un contrasto a calcetto, una caduta dagli sci o dal motorino e l'articolazione colpita (il ginocchio, la caviglia o l'anca) si gonfia e diventa dolente. Il riposo, il ghiaccio e poche compresse di antidolorifico hanno in genere ragione dei disturbi in pochi giorni o poche settimane. Nei traumi più gravi i sintomi possono spingere i genitori o il pediatra a sottoporre la parte sofferente ad accertamenti radiografici. Ma le comuni radiografie non mostrano niente di significativo ed escludono eventuali fratture. I vero problema invece sfugge: un danno alla cartilagine di accrescimento. Una delicata e vulnerabile cartilagine che si trova alle estremità delle ossa: un cantiere in continua attività che produce nuovo tessuto osseo dalla nascita a completamente della maturità scheletrica verso i quattordici anni per le bambine ed i sedici anni per i maschietti. La risonanza magnetica nucleare mostra invece la gravità del danno: la cartilagine risulta schiacciata in modo parziale e asimmetrico o in tutta la superficie o ancora può risultare fratturata e disgiunta dall'osso. Tutte condizioni che arrestano o rallentano la crescita di un segmento scheletrico (gamba o femore) ma i cui effetti si rendono evidenti e si amplificano negli anni. Riconoscere ed intervenire per tempo su questi problemi significa evitare da adulti eventuali interventi di allungamento e correzione degli arti inferiori.

La gravità del danno si può prevedere
Le conseguenze di una danno ad una cartilagine di accrescimento non sono sempre le stesse, ma cambiano in base all'età e alla sede. Tanto minore è l'età tanto maggiori sono le conseguenze potenziali sull'accrescimento dell'arto. Qualche numero per capire: il femore alla nascita misura 10-12 centimetri e raggiunge i 47 centimetri a sviluppo scheletrico ultimato, la tibia ne misura 9 e raggiunge i 39 centimetri nell'adulto. Se il femore ad esempio arresta la sua crescita quando a 8 anni deve ancora allungarsi del 50% (23,5 centimetri) avrà conseguenze ben più gravi di un danno simile alla cartilagine di accrescimento, ma ricevuto a 12 anni, quando può ancora allungarsi, ma solo del 20% (7-8 centimetri). Si tratta tuttavia di previsioni che devono essere ridimensionate: le cartilagini di accrescimento sono in realtà due per ogni segmento osseo e poste alle estremità: così solo una, di norma, viene coinvolta o danneggiata da un trauma. Nono solo: per fare bene i conti bisogna conoscere il contributo alla crescita di ogni singola cartilagine. Quella più produttiva è senza dubbio quella distale del femore (vicino al ginocchio) che contribuisce per il 70% alla crescita del femore, mentre quella prossimale (vicina all'anca) per ilrestante 30%. Nella tibia i contributi sono un pò più equilibrati: 60% per la cartilagine prossimale (vicina al ginocchio) e 40% per quella distale (vicina alla caviglia). Una matematica per prevedere la differenza finale tra un arto e l'altro che tuttavia deve ancora attendere opportuni accertamenti prima di poter essere applicata con precisione. Se il dolore articolare, il gonfiore o la limitazione dei movimenti dopo una brutta caduta o una violenta distorsione fanno pensare ad uno schiacciamento della cartilagine l'arto interessato non deve essere appoggiato a terra per camminare per due mesi per dale la possibilità a questa vulnerabile struttura di ripararsi. La comune radiografia esclude fratture e non mostra niente di anomalo. Si devono attendere due mesi perchè la risonanza magnetica mostri il danno della cartilagine: schiacciamento parziale o completo più o meno evidente. Ma ancora non è possibile fare previsioni accurate; si devono attendere otto mesi dal trauma ed eseguire un ulteriore accertamento con la scintigrafia ossea. Si tratta di un esame radiologico che utilizza un tracciante radioattivo che si fissa temporaneamente nell'osso e nelle cartilagini di accrescimento. Tanto più queste sono attive e vitali tanto più tracciante si accumula nella cartilagine. Si può in questo modo misurare il potenziale residuo di accrescimento della cartilagine traumatizzata in percentuale. Un esempio concreto la distorsione di una caviglia giocando a calcio o a basket verso i dodici anni è di sicuro il trauma più comune e coinvolge la cartilagine distale della tibia. A questa età la tibia misura 32-33 centimetri e deve raggiungere i 39 centimetri. Questa cartilagine contribuisce per il 40% alla crescita di questo segmento osseo (3.5 cm). Se la scintigrafia mostra un potenziale di accrescimento ridotto del 50% il risultato finale sarà con molta probabilità un giovane adulto con una gamba più corta di 1,5-2 cm.

Dismetrie
Se l'arto è molto più corto
Quando la differenza di lunghezza tra un arto e l'altro è inferiore ad un centimetro la dismetria è ben tollerata e non occorrono correzioni. Fino a 2.5cm si deve invece correggere la differenza con plantari e rialzi, ma oltre questi valori si deve intervenire chirurgicamente per evitare consueguenze negative a catena su anche e colonna vertebrale.
Con il metodo Llizarov si possono ottenere allungamenti di un arto di molti centimetri. Si tratta tuttavia di una tecnica chirurgica molto complessa ed il suo impiego deve essere valutato caso per caso per avere pieno successo. Consiste infatti nel creare una frattura chirurgica del femore o della tibia e applicare dei fissatori esterni circolare che stabilizzaono i due segmenti fratturati in modo da avere uno spazio millimetrico nel focolaio di frattura. Questo spazio si riempie in breve di callo osseo, ma un'oportuna regolazione del fissatore di Llizarov ripristina lo spazio allontanando tra loro le due parti fratturate. Si procede per allungamenti millimetrici continui, che permettono correzioni fino ad 8-10 centimetri. Sono tuttavia necessari molti mesi per ottenere la correzione desiderata e non tutti riescono a tollerare il trattamento per periodi prolungati. Non solo: come in tutti gli interventi possono esserci complicanze. Tra queste la infezione intorno ai fissatori metallici che attraversano l'arto da parte a parte e la mancata formazione di callo osseo e danni vascolari e neurologici. Aspetti che devono essere attentamente valutati insieme all'operatore prima di intraprendere un percorso terapeutico così lungo e difficile.

Terapie
Così si allunga la gamba
A volte la cartilagine di accrescimento subisce solo un danno parziale, solo una metà. Risultato: la parte danneggiata arresta la sua produzione di osso, mentre l'altra metà continua ad allungarsi. Di qui ad esempio lo sviluppo di un ginocchio fuori asse perchè troppo varo (arcuato come una parentesi) o troppo valgo (ad X). Si tratta in genere di difetti meno gravi rispetto ad un arresto completo della crescita di un segmento osseo, che negli anni tende spontameneamente a correggersi. Non sempre: a volte il difetto è così grave che aspetti estetici a parte, l'articolazione soffre. Il peso, infatti, anzichè risultare distribuito in modo uniforme sulla superficie articolare, risulta concentrato su una sola metà (la parte mediale nel ginocchio varo, quella laterale nel ginocchio valgo). Tanto che il menisco e la cartilagine della parte sottoposta a questo sovraccarico si deteriorano e si frammentano. Di qui il dolore, il gonfiore e la limitazione fino alle estreme conseguenze: l'artrosi. Meglio intervenire per tempo. Con un opportuno taglio dell'osso e con l'uso di un cuneo graduato è possibile correggere il difetto assiale in modo preciso. Una volta ottenuta la correzione desiderata, l'ortopedico completa l'intervento fissando l'osso segato con una placca e delle viti metalliche. L'intervento è rapido e sicuro, ma l'arto così operato non può essere appoggiato a terra per camminare per circa 30-40 giorni.