Rigidità del gomito
La tossina botulinica per recuperare l'uso del gomito. È quanto di più recente proposto per migliorare la funzionalità del gomito, se reso rigido da una seria frattura, da un intervento chirurgico o più banalmente dallo sviluppo di artrosi

Una opportunità indicata se il gomito ha perso più di 30-40 gradi di flessione e/o di estensione. In questa condizione sono penalizzate buona parte delle attività manuali: sia extra-corporali, come guidare l' automobile o afferrare un oggetto posto in alto, che personali, come portarsi il cibo alla bocca, lavarsi o pettinarsi. È quanto accade in misura più o meno grave dopo una brutta frattura al gomito o a seguito dello sviluppo di artrosi. Una realtà che colpisce 2-3% della popolazione, percentuale che sale sensibilmente dopo i 60 anni e nei lavoratori o gli sportivi che utilizzano l'arto superiore in attività intensa e ripetitive ( carpentieri, fabbri, contadini ma anche tennisti e body builder). Con grave ripercussioni sulla vita lavorativa e con un costo sociale per la fisioterapia e i farmaci di circa 3.000 dollari secondo una stima statunitense ( eventuale intervento chirurgico escluso). Si devono tuttavia distinguere due forme di rigidità: la intrarticolare e la extra articolare. La rigidità intrarticolare è dovuta ad un ostacolo meccanico osseo, come quello che si sviluppa a causa di una frattura ridotta male o a seguito dello sviluppo di osteofiti ( speroni di osso bche crescono ai margini della articolazione), tipici dell'artrosi. La forma extrarticolare è invece dovuta alla formazione di aderenze periarticolari ( frequente sviluppo dopo immobilizzazione prolungata in apparecchio gessato). Si tratta di tenaci fibre di tessuto cicatriziale, formate da connettivo spesso e robusto che incollano capsula articolare, ligamenti e muscoli. Le comuni terapie per fare fronte a queste situazioni sono la fisioterapia manuale, che con opportune manovre ed esercizi tenta di migliorare l'escursione articolare e l'intervento chirurgico, mirato a rimuove gli osteofiti dell'artrosi e/o a liberare la capsula articolare dalle aderenze. Tuttavia alla ripresa funzionale, nonostante questi sforzi terapeutici, si oppone sempre una forte reazione muscolare antalgica. In altre parole il dolore al gomito scatena una potente contrazione riflessa ed involontaria dei muscoli del braccio e dell'avambraccio che impediscono o limitano fortemente il movimento, nonostante gli sforzi compiuti durante le sedute di riabilitazione per riattivare correttamente l'uso del gomito. Di qui la elevata percentuale di fallimenti chirurgici e riabilitativi e la recidiva della rigidità articolare. Fino ad oggi per limitare questo fenomeno si sono utilizzati potenti antidolorifici e una anestesia del braccio indotta con una catetere posizionato alla radice dell'arto per alcuni giorni. In questo modo, se il paziente infortunato non avverte dolore o lo avverte in maniera limitata non viene evocata la contrazione muscolare antalgica e il fisioterapista può mobilizzare con più facilità il gomito. Una strategia che per il limiti dell'anestesia e delle terapie farmacologiche non può essere prolungata che per alcuni giorni, con il rischio quindi di una regressione dei risultati fino a quel momento ottenuti. Di qui la terapia con tossina botulinica. Si tratta di un potente veleno che se accidentalmente ingerito con gli alimenti porta a paralisi muscolare e morte per asfissia. Tuttavia piccole dosi di questo veleno se opportunamente diluite e somministrate, danno solo un effetto locale con paresi e distensione del muscolo così trattato. Un effetto ben conosciuto e utilizzato in medicina estetica per rilasciare i muscoli della fronte e del volto e spianare in questo modo le rughe di espressione, ma recentemente impiegato anche dagli ortopedici. Con la tossina botulinica si può avere ragione dei certe condizioni di spasticità muscolare nei bambini, di torcicolli miogeni e di particolari sindromi muscolo tensive come quella del piriforme che interessa la regione glutea. Due i modi per somministrare la tossina botulinica nel gomito: a fine intervento direttamente nell'articolazione in maniera che poi diffonda nei tessuti muscolari circostanti, oppure nei muscoli del braccio e avambraccio ( come una banale iniezione intramuscolare) durante la fase fisioterapica. Risultato: la involontaria e persistente contrattura muscolare si rilascia, perché i muscoli risultano indeboliti, e il gomito recupera in media 20-30 gradi di escursione articolare. Una terapia che tuttavia non deve essere adottata in maniera isolata, ma che affianca e migliora i risultati sia dell'eventuale intervento di sbrigliamento delle aderenze e di rimozione degli osteofiti, che il lavoro del fisioterapista. La durata dell'effetto farmacologico del botulino svanisce dopo circa tre mesi, un tempo in genere sufficiente a mobilizzare il gomito e stabilizzare i risultati così ottenuti. Se necessario tuttavia la terapia con la tossina può essere ripetuta senza rischi.

Box: le radiofrequenze per eliminare le aderenze.

Dopo una frattura di gomito la mobilizzazione precoce è determinante per limitare lo sviluppo delle aderenze e quindi di rigidità articolare. Anche se la frattura è stata ben ridotta e l'intervento è stato eseguito correttamente il rischio rigidità è proporzionale al tempo trascorso con il gomito immobilizzato. Dopo quattro settimane di immobilizzazione in apparecchio gessato l’arto ha infatti il 10-15 % di rischio di sviluppare una rigidità. Percentuale che sale al 20% dopo cinque settimane e raggiunge il 50% dopo sei settimane. Radiografie, risonanza e T.A.C. servono soprattutto ad escludere cause meccaniche di blocco articolare come una frattura ridotta male, o lo sviluppo di grossolane calcificazioni, o ancora di osteofiti ai margini dell'articolazione, tipici dell'artrosi. Se dopo sei mesi di fisioterapia e la negatività di questi accertamenti il gomito ancora non recupera il movimento si può intervenire chirurgicamente. Molto valido l'intervento mininvasivo eseguito per via artroscopica e con uso di radiofrequenze per eliminare le aderenze di capsula e ligamenti. Si utilizzano due millimetriche incisioni cutanee per penetrare nel gomito con uso di telecamera e strumenti chirurgici. Tra questi anche un terminale che emette potenti radiofrequenze. Si tratta di uno strumento che vaporizza i tessuti con cui viene a contatto, ma sotto il controllo visivo e manuale del chirurgo che può indirizzare l'emettitore contro le aderenze. In questo modo il tessuto connettivo in eccesso viene distrutto ad una temperatura controllata di 70 gradi circa, senza danneggiare le delicate strutture circostanti e cauterizzando contemporaneamente i margini della ablazione così ottenuta. L'intervento per la sua mininvasivita e delicatezza riduce al minimo i fenomeni di contrattura muscolare antalgica. Un fenomeno muscolare involontario che altrimenti si oppone e limita i risultati della mobilizzazione così ottenuta.

Fabio Lodispoto, Roma
Specialista in Ortopedia e Traumatologia
Specialista in Medicina dello Sport