Infezioni protesiche
Quando il ginocchio è atrofico non c’è che un rimedio: la protesi.

Si tratta di un impianto meccanico con il quale il chirurgo ortopedico sostituisce l’articolazione malata e resa sofferente dall’artrosi. Materiali sempre più resistenti, disegni anatomici che riproducono fedelmente la bio-meccanica articolare e la grande esperienza accumulata negli ultimi trenta anni hanno reso questo intervento più che affidabile. Il 97-98% dei pazienti operati a distanza di dieci-quindici anni conserva la sua funzionalità e cammina senza dolore. Questi i brillanti risultati presentati ai congressi nazionali ed internazionali. Poco si parla, invece, di quel 2-3% di interventi che non vanno a buon fine. Colpa, nella maggior parte dei casi (1-2%) di una infezione post-operatoria. La protesi viene raggiunta da batteri che ne colonizzano la superficie e si sviluppano tra metallo e osso dando dolore. Con il passare delle settimane la protesi si scolla dall’osso e si mobilizza.

A nulla valgono antibiotici ed antidolorifici. C’è un solo e drammatico rimedio: la protesi deve essere rimossa e al suo posto viene impiantato uno spaziatore di cemento impregnato di antibiotico. Dopo quattro-sei mesi se il focolaio infettivo è stato debellato un terzo intervento riprotesizza l’articolazione con un nuovo impianto. Non tutti sopportano questo calvario: l’8% dei pazienti anziani che hanno sviluppato una infezione post-operatoria va incontro a morte. Percentuali che potrebbero essere sensibilmente abbassate se venissero scrupolosamente applicate le linee guida per la corretta selezione del paziente, la corretta antibioticoterapia ed il tempestivo riconoscimento della infezione.

Diagnosi e terapia
È quasi scontato ritenere che l’infezione sia avvenuta a causa di una contaminazione in sala operatoria: un ferro sterilizzato male, igiene insufficiente della cute del malato o del personale, riciclo e filtraggio dell’aria ambiente inefficacie. In un terzo dei casi non è così: l’infezione arriva dal sangue dello stesso paziente che veicola germi provenienti da focolai distanti. Tonsilliti, infezioni dentali, diverticoli intestinali, ascessi perianali, piaghe da decubito e altri focolai settici disseminano continuamente piccole cariche batteriche nel sangue. Batteri che di norma vengono distrutti dal sistema immunitario. La protesi rappresenta invece per questi batteri un porto sicuro, formano sulla superficie una pellicola biologica impermeabile agli antibiotici e si moltiplicano rapidamente. Di qui i sintomi, in genere acuti, con febbre alta, brividi e dolore nella zona colpita dall’infezione. Riconoscere tempestivamente l’infezione della protesi è fondamentale: se si interviene entro due, sette giorni dalla comparsa dei sintomi con una pulizia chirurgica dell’impianto è possibile evitarne la rimozione in circa il 66% dei casi. Dopo due settimane di sintomi le probabilità di salvare la protesi scendono quasi a zero, e deve essere rimossa.

Non sempre i sintomi di una infezione proteica risultano così chiari. Il più delle volte anche a distanza di mesi dall’intervento compaiono piccoli dolori, inizialmente solo in movimento, poi anche a riposo.Gli esami del sangue non mostrano nulla di sicuro. La VES, un indice di infiammazione e di infezione, può rimanere elevata anche per mesi dopo l’intervento, senza che vi sia niente di anormale. Meglio valutare la PCR: valori elevati, oltre i 10 mg/lt, possono far pensare all’infezione, ma isolato non è un parametro sicuro. Perfino i globuli bianchi, le cellule circolanti nel sangue che combattono i batteri, di solito non aumentano di numero e possono dare falsa tranquillità ai sanitari che stanno valutando la sospetta infezione. Meglio la scintigrafia con leucociti marcati: i globuli bianchi vengono prelevati dal sangue del paziente, marcati con un tracciante radioattivo e iniettati nuovamente nella vena. Per la loro natura di sentinelle dell’infezione i globuli bianchi vanno a concentrarsi sulla parte infetta della protesi. Questo esame ha una sensibilità nell’individuare l’infezione prossima al 100%. Accertare l’infezione tuttavia non basta: è necessario conoscere con sicurezza anche il ceppo batterico che l’ha sviluppata e l’antibiotico al quale è sensibile.

Si tratta di informazioni che si ottengono nel corso dell’intervento di rimozione della protesi: il chirurgo deve prelevare alcuni campioni di materiale biologico ottenuti dalle zone di infezione ed inviarle ad un laboratorio di analisi. Si scopre così che nei due terzi dei casi i germi sono Stafilococchi arrivati alla protesi dalla pelle del paziente, mentre negli altri casi si tratta di germi Gram-negativi che arrivano dal tratto gastro-intestinale e solo una minoranza sono infezioni nosocomiali, contratte cioè in sala operatoria, in rianimazione o nei reparti di riabilitazione. Non solo: in laboratorio è possibile conoscere con esattezza a quale antibiotico il ceppo batterico che si è sviluppato è sensibile. Conoscenza indispensabile per somministrare una cura antibiotica efficace e mirata. Nell’89% si ottiene in questo modo una rapida e sicura guarigione.

La selezione del paziente
La prevenzione di una infezione post-operatoria di una protesi di ginocchio o di anca, incomincia molto prima dell’intervento: con la selezione e la preparazione dei pazienti. Ad esempio, una grave obesità aumenta il rischio di sviluppare una infezione post-operatoria. Il grasso, infatti, ha una circolazione di sangue e un apporto di ossigeno ridotto e rappresenta un terreno favorevole per sviluppare colonie batteriche. Meglio aspettare qualche mese che una severa restrizione dietetica riporti peso e rischio post-operatorio nei limiti. Anche il diabete non controllato aumenta il rischio di infezioni post-operatorie. Nel sangue dei pazienti diabetici lo zucchero circolante (glucosio) può essere presente anche in concentrazioni tre o quattro volte superiori alla norma, circostanza che favorisce lo sviluppo di colture batteriche sulla protesi e ritarda la cicatrizzazione dei tessuti.

Non solo: anche le condizioni di salute generali devono essere valutate attentamente e così i farmaci che vengono assunti, perché possono facilitare lo sviluppo di importanti infezioni. Pazienti in condizione di malnutrizione perché molto anziani o perché affetti da malattie debilitanti devono rimandare l’intervento a momenti più favorevoli. Cautela anche per chi assume cortisone da tempo a causa di una malattia reumatica. Questo farmaco riduce la reattività del sistema immunitario che così diventa più vulnerabile alle infezioni. Ma non è tutto: pazienti in apparente buona salute e potenzialmente idonei all’intervento di protesi possono nascondere una vera bomba biologica nell’organismo: un piccolo focolaio infettivo silente, o comunque presente da tempo, ma ignorato perché poco sintomatico. Può trattarsi di una banale infezione dentale o paradontale, di una tonsillite, di una emorroide infetta, di un diverticolo intestinale o di una infezione cutanea. Si tratta di focolai che in condizioni normali non rappresentano alcun rischio: un organismo in forma neutralizza e uccide i germi che continuamente a piccoli gruppi vengono rilasciati in circolazione della zona infetta. In caso di intervento, invece, l’impianto protesico rappresenta una superficie sicura dove moltiplicarsi senza poter essere raggiunti dagli antibiotici, in un momento in cui l’organismo si trova momentaneamente debilitato.

Una accurata visita preliminare ed una adeguata terapia devono in via preventiva ricercare ed eliminare ogni possibile focolaio infettivo anche se molto distante dalla articolazione che verrà sottoposta ad intervento di protesi. Infine la prevenzione in sala operatoria. Gli antibiotici andrebbero somministrati per via endovenosa un’ora prima dell’intervento programmato, in modo da dargli il tempo di diffondersi in profondità, fino all’osso. Una scrupolosa disinfezione della cute e l’uso di teli sterili monouso trasparenti che isolano la pelle intorno all’incisione, riducono sensibilmente la carica batterica e le contaminazioni da stafilococchi. Ma i batteri arrivano anche dall’aria: ogni persona presente in sala operatoria diffonde nell’ambiente attraverso la respirazione e la desquamazione 10.000 batteri al minuto. Le mascherine, gli aspiratori ed i filtri riducono le possibilità di contaminazione, ma non le annullano, per questo è importante che in sala operatoria resti presente per l’intervento solo il personale minimo indispensabile. Durante l’intervento la rapidità di esecuzione dell’impianto che in mani esperte non richiede più di un’ora è determinante, come anche l’uso di frequenti lavaggi con antibiotico e soluzioni saline che allontanano residui di materiale organico dal campo operatorio.

TVP
Non solo infezioni: un altro grande nemico dei pazienti sottoposti ad intervento di protesi articolare sono le trombosi venose profonde (0,5-1%). Si tratta di una coagulazione patologica del sangue che si rapprende all’interno dei grossi tronchi venosi dell’arto operato e talvolta anche di quello non operato. Il sangue rappreso, il trombo, ostruisce la vena in parte o del tutto, rallentando la circolazione con sensazione di dolore e pesantezza all'arto, ma anche con lo sviluppo di febbre e brividi. Ma fatto più pericoloso e potenzialmente letale è che il trombo si può staccare dalle pareti del vaso venoso e partire in circolo, verso il cuore ed i polmoni. Molto spesso questi fenomeni sono del tutto asintomatici perchè il trombo ha dimensioni inferiori ai tre centimetri e i frammenti che rilascia non ostruiscono che i piccoli vasi polmonari senza influire sulla capacità respiratoria. Solo raramente e in chi non ha eseguito correttamente la profilassi antitrombotica, questi fenomeni possono assumere proporzioni rilevanti e pericolose per la salute, Dolore toracico e affanno anche a riposo devono mettere in allarme e richiamare l'attenzione dei familiari e dei sanitari anche a settimane o mesi dall'intervento chirurgico.

Meglio prevenire queste situazioni con un'adeguata profilassi. Si inizia uno o due giorni prima dell'intervento con la somministrazione di eparine a basso perso molecolare che riducono la coagulabilità del sangue e lo rendono più fluido. Il trattamento deve proseguire per circa venti giorni dopo l'intervento. Altrettanto valida per la prevenzione è la mobilizzazione precoce dell'arto operato: il giorno dopo l'intervento, superati gli effetti dell'anestesia, l'arto deve essere mobilizzato con l'aiuto di un fisioterapista e appena è possibile, a giudizio del chirurgo, in genere dopo un paio di giorni dall'intervento, il paziente deve essere incoraggiato a camminare con l'uso di girello e stampelle. In questo modo non si da tempo al sangue di rallentare la sua circolazione nelle vene, condizione indispensabile alla formazione di coaguli, trombi e pericolose embolie.