Ginocchio, operate "a cielo aperto"
Quando si rompono anche i legamenti esterni, non basta fare solo l'intervento in artroscopia.

Per restituire la stabilità ad un ginocchio infortunato la chirurgia artroscopica non basta più: si deve intervenire anche a cielo aperto. Questa la sorprendente conclusione di una faculty di esperti internazionali che si sono recentemente riuniti in Olanda per discutere delle lesioni dei ligamenti del ginocchio grazie alla coordinazione scientifica del prof. Fabrizio Margheritini e del prof Paolo Adravanti (presidente del comitato ginocchio S.I.G.A.S.C.O.T.). Dopo venti anni di affinamento delle tecniche artroscopiche e minimamente invasive per la ricostruzione dei ligamenti crociati anteriore e posteriore del ginocchio c’è in corso una piccola marcia indietro: il 5-7% delle ginocchia infortunate e che hanno riportato una lesione dei ligamenti per evitare un sicuro fallimento chirurgico deve essere sottoposta consensualmente a tecniche di ricostruzione artroscopica e a cielo aperto. Il ginocchio così operato avrà quindi i piccoli segni sulla pelle di incisioni millimetriche necessarie per operare in artroscopia e cicatrici chirurgiche lunghe diverse centimetri della chirurgia a cielo aperto. Cambiano per questo anche i tempi di recupero post operatorio che risultano notevolmente allungati. Tanto serve tuttavia ad un sicuro recupero della stabilità articolare e al pieno ritorno alle attività sportive.

E’ bene chiarire. Il ginocchio a due freni, uno centrale costituito dai ligamenti crociati anteriore e posteriore del ginocchio e uno periferico costituito dalla capsula articolare e dai suoi rinforzi (ligamenti collaterali e molte altre strutture tenaci e robuste). Entrambi i freni collegano la tibia al femore e limitano i movimenti tra le due parti. In questo modo i movimenti articolari del ginocchio per calciare il pallone, piegarsi sulle ginocchia per sciare o bloccarsi in scivolata per colpire la palla da tennis sono controllati e permessi fino ad un certo limite. Oltre non è possibile: i robusti ligamenti che entrano in gioco si tendono e stoppano lo slittamento tra femore e tibia. Non sempre: se un imprevisto del terreno, un contrasto di gioco o una caduta rovinosa fanno leva sul ginocchio forzando il movimento oltre i limiti concessi, i ligamenti cedono e si lacerano.

Di qui il dolore improvviso, il gonfiore e la impossibilità a riprendere le normali attività sportive. I primi tempi perfino la normale deambulazione risulta penosa. Poi con il tempo tutto sembra passare, i dolori il gonfiore e anche la funzionalità sembra recuperare. Il ginocchio tuttavia resta instabile: si sono rotti i freni. Tanto che se si tenta di riprendere l’attività sportiva il ginocchio sembra debole, non risponde con prontezza ai richiami muscolari e le distorsioni si ripetono con sempre maggiore facilità. Più di frequente è il ligamento crociato anteriore a lacerarsi raramente il crociato posteriore. Semplice la diagnosi grazie alla R.M.N. e a particolari test clinici che pratica lo specialista, semplice e sicura anche la ricostruzione chirurgica interamente praticabile per via artroscopica e minimamente invasiva.

Alcune incisioni millimetriche sulla pelle, la possibilità di ricamminare immediatamente con una apposita ginocchiera per qualche settimana e il pieno ritorno alla attivita sportiva in pochi mesi: queste le promesse della moderna chirurgia artroscopica. Promesse in qualche caso non mantenute. Il ligamento trapiantato sebbene correttamente posizionato e tensionato, e regolarmente riabilitato non restituisce stabilità al ginocchio e si allenta o si rompe una seconda volta. Sono questi i casi che hanno attirato l’attenzione dei migliori specialisti e che sono stati attentamente analizzati dal punto di vista biomeccanico.

Risultato: i fallimenti non sono dovuti ad un errore di tecnica ma a causa di lesioni associate di altri ligamenti della periferia che non sono stati debitamente valutate, riconosciute e trattate. Il trauma distorsivo al ginocchio è stato in questi casi così violento che si è lacerato non solo il ligamento crociato, anteriore o posteriore o tutti e due insieme ma anche uno o più ligamenti della periferia. Riparare il freno centrale non è quindi sufficiente a dare stabilità al ginocchio si deve rendere efficiente anche il freno della periferia. Altrimenti il fallimento chirurgico è molto probabile. E’ come cercare di frenare una ruota che gira su di un mozzo stringendo con una mano il perno del mozzo stesso, l’impresa riesce molto più semplice ed efficace se con la mano si afferra il cerchio della ruota.

I ligamenti della periferia del ginocchio tuttavia non possono essere ne valutati ne ricostruiti artroscopicamente. La valutazione è soprattutto clinica e richiede una ottima esperienza diagnostica cui può associarsi l’esame R.M.N. e la ricostruzione è necessariamente a cielo aperto. Le strutture lesionate si trovano infatti fuori dallo spazio articolare per lo più posteriormente al ginocchio coperte da tendini e muscoli. Si devono quindi incidere e divaricare le strutture più superficiali per mezzo di una accesso chirurgico tradizionale e individuare i ligamenti che hanno ceduto.

La loro ricostruzione infine può essere eseguita in vario modo utilizzando gli stessi tendini del ginocchio infortunato che diventa così allo stesso tempo donatore e ricevente o si possono utilizzare anche tendini di banca prelevati e conservati da donatore. Una chirurgia limitata a casi ben selezionati di instabilità complesse, anacronistica e difficile da accettare in tempi in cui le tecniche artroscopiche e mininvasive sembrano poter risolvere ogni problema, ma in grado eliminare quella piccola percentuale di fallimenti chirurgici che sembrava inspiegabile.