Fratture: perchè non guariscono
Le rotture articolari e quelle in cui il trauma interrompe la fornitura di sangue alla parte lesa sono di complicata risoluzione. Le vie d'uscita.

Ci sono fratture che non guariscono mai. Anche se gesso e intervento chirurgico ricompongono la frattura e l'osso si salda perfettamente, le conseguenze sono invalidanti e permanenti. Si tratta delle fratture articolari. Frequenti nei traumi ad alta energia cinetica come gli incidenti di moto e automobile e di certi infortuni sportivi, interessano le ossa delle grandi articolazioni ginocchio, caviglia, spalla e anca. Non solo: ci sono fratture che non guariscono mai perché viene interrotta anche l'arteria che porta il sangue all'osso. Non ricevendo più nutrimento e ossigeno l'osso non solo non si salda, ma muore e collassa su se stesso. Evento frequente in ossa come la testa del femore e dell'omero, lo scafoide nella mano e l'astragalo nel piede. Come per le fratture articolari il destino è comune: artrosi.

Le fratture articolari
La rima di frattura attraversa l'osso fino a raggiungere la superficie di una articolazione e il suo rivestimento interno di cartilagine che si spacca. Di qui i problemi per il futuro: tanto bene guarisce l'osso, tanto male guarisce la cartilagine. Così anche se la rima di frattura viene ricomposta ad arte, la superficie interna dell'articolazione risulta interrotta da un solco o un piccolo gradino di cartilagine danneggiata in modo irreversibile. Tanto basta ad avviare la degenerazione dell'articolazione fino alle estreme conseguenze: l'artrosi. Una diagnosi che spesso sorprende l'infortunato a distanza di anni. Guarita la frattura e riprese in pieno le comuni attività quotidiane comprese quelle sportive dopo un periodo più o meno prolungato di benessere compaiono i primi disturbi. L'articolazione si gonfia, sembra scricchiolare e fa male. Con il tempo, oltre al dolore, compare anche la limitazione al movimento.
La radiografie mostrano con chiarezza il problema: una brutta artrosi che si è sviluppata da prima intorno alla rima di frattura articolare e poi si è allargata fino a coinvolgere l'intera articolazione. C'è naturalmente una proporzione tra il danno della cartilagine articolare, il gradino o il solco che la frattura ha prodotto all'interno della artticolazione infortunata e la velocità con cui l'articolazione sviluppa i sintomi della degenerazione artrosica. Minore è il danno residuo dopo la guarigione della frattura e più lentamente l'articolazione andrà incontro a sofferenza. Fratture scomposte a più frammenti che non vengono ridotte in modo soddisfacente vanno incontro a problemi pressoché immediati, mentre quelle perfettamente ricomposte e saldate possono restare prive di sintomi per decenni.
Di qui gli sforzi degli ortopedici per ricomporre la frattura articolare il più fedelmente possibile all'anatomia normale utilizzando anche viti, chiodi e placche di metallo per immobilizzare i frammenti della frattura e ridurre al minimo solchi e gradini all'interno dell'articolazione. È opinione comune tra gli specialisti che in articolazioni come il ginocchio anche una incongruenza cartilaginea inferiore al millimetro sia capace di portare negli anni allo sviluppo di artrosi.

Fratture con necrosi
Anche l'osso ha bisogno di sangue per vivere. Infatti, se una frattura interrompe una o più arterie nutritizie l'osso che non riceve più nutrimento e ossigeno muore. Tecnicamente si dice che l'osso va in necrosi: perde resistenza, la sua impalcatura di minerale cede e l'osso crolla su se stesso, deformandosi.
Accade spesso alla testa del femore e dell'omero, allo scafoide della mano e all'astragalo del piede. Le conseguenze sono invalidanti: artrosi immediata. La estrema vulnerabilità di questi distretti ha una spiegazione: la circolazione è terminale. L'arteria nutritizia dell'osso ha un solo ingresso nell'osso ad un estremità, e lo attraversa tutto sfioccandosi via via in rami terminali sempre più sottili.
Quando la frattura interrompe questa arteria, i piccoli vasi terminali non possono ricevere più sangue. Tanto basta a far morire l'osso a valle della frattura. Altre ossa, al contrario, ricevono sangue da più arterie nutritizie: quindi, se anche una o due di esse risultano danneggiate le altre sono sufficienti a notrire l'osso e a portarlo a guarigione.

Lo scafoide
È tra le ossa più sfortunate: si trova nel polso alla base del pollice è per il 90 per cento rivestito da cartilagine articolare e ha una sola piccola arteria che penetra dal suo polo distale in quel 10 per cento di spazio disponibile perché non articolare. Le fratture dello scafoide trasversali interrompono la circolazione artreriosa terminale, tanto che quasi sempre guariscono male o molto lentamente o addirittura il frammento prossimale escluso dalla circolazione va in necrosi. Se si ravvisano i segni di tali complicanze, meglio operare subito. Piccole viti ricompongono la frattura e la fermano per il tempo necessario alla completa guarigione: a volte però servono piccoli trapianti di osso vascolarizzato (prelevato insieme alla sua arteria) per sostituire l'osso già morto e portare nuovo nutrimento allo scafoide sofferente.

L'astragalo
È l'osso centrale della caviglia. La sua frattura rappresenta il 3-5 per cento delle fratture del piede. Per il 60 per cento è rivestito da cartilagine e riceve almeno due arterie nutritizie. Tuttavia la sua frattura è accompagnata da un rischio elevato di necrosi avascolare dell'osso. Dipende naturalmente dal tipo di frattura. Per quelle più semplici e composte il rischio è del 10 per cento fino ad arrivare al 100 per cento di necrosi in caso di fratture con lussazione (perdita dei rapporti articolari) tra astragalo e tibia e scafoide del piede. La riduzione immediata della frattura e delle eventuali lussazioni associate e l'uso di viti e chiodi metallici per immobilizzare i frammenti in posizione anatomica devono essere tempestivi per ridurre l'incidenza delle complicanze vascolari.

Testa del femore
È una frattura soprattutto dell'anziano sopra i 65 anni. La testa del femore interamente rivestita da cartilagine articolare riceve la circolazione dal suo collo. Pertanto la fratture che interessano il collo femorale, che sono le più frequenti, interrompono questa circolazione e la testa può andare in necrosi. Una evenienza che è tanto più frequente, quanto più le frattura è prossima alla testa e scomposta e tanto più intempestivo risulta l'intervento. In media vanno incontro a questa temibile complicanza il 33 per cento delle teste femorali così fratturate e il 16 per cento consolidano male e vanno incontro a pseudoartrosi. Per queste evenienze non c'è che un rimedio: la sostituzione protesica della testa femorale.

Testa dell'omero
La frattura della testa dell'omero rappresenta il 5 per cento di tutte le fratture dello scheletro. È quindi molto frequente. La frattura al di sotto della testa a livello del suo collo anatomico o quelle della testa a tre o più frammenti esitano nella necrosi dell'osso a causa della interruzione della sua circolazione. Si può intervenire a cielo chiuso o a cielo aperto. Se è possibile è preferibile intervenire a cielo chiuso per ridurre e stabilizzare i frammenti della frattura con chiodi e viti. Con questa soluzione tecnica la percentuale di necrosi della testa omerale è del 14 per cento contro il 34 delle tecniche a cielo aperto. Quando si ha necrosi si deve subire un nuovo intervento a distanza di tempo di impianto di protesi di spalla.