Ernie discali e fallimenti

Si opera l'ernia del disco lombare per eliminare un dolore invalidante che dalla schiena si irradia ad una gamba. A volte però i disturbi persistono nonostante l'intervento: la gamba resta come addormentata, raggiunta da sensazioni di scossa elettrica e formicolii o peggio certi muscoli risultano indeboliti e inefficienti. Altre volte ancora i disturbi all'arto inferiore possono passare, ma persistono quelli alla schiena. A nulla valgono le fisioterapie, i farmaci antiinfiammatori e il riposo. Il dito, inevitabilmente, viene puntato contro il chirurgo che ha operato, colpevole di non avere risolto i problemi. In realtà questo comune e ben collaudato intervento che interessa i dischi intervertebrali, può fallire anche perchè la mano del chirurgo non è stata abile, ma più spesso perchè la diagnosi preoperatoria non è stata compiuta correttamente.

A volte l'errore nasce dalla coesistenza di due ernie discali: viene operata l'ernia che non arreca disturbi e lasciata in sede quella responsabile della compressione sul nervo sciatico. Può anche accadere, ed è un fatto comune, che l'ernia viene asportata correttamente e i disturbi di conseguenza passano, ma a distanza di qualche tempo si ripresentano. Non ha colpa nessuno: una nuova ernia si è sviluppata ad un livello diverso da quello operato. Una evenienza che interessa nei cinque anni successivi all'intervento il 5-10 % dei pazienti, perchè predisposti da una postura sbagliata all'usura e alla degenerazione dei dischi intervertebrali. La recidiva vera e propria, una ernia che interessa il livello già operato, ha invece una percentuale più bassa, 3-5 %. Si verifica soprattutto quando ernie molto grosse e calcifiche vengono operate con tecniche miniinvasive.

Si tratta di interventi che vengono compiuti attraverso incisioni cutanee di pochi centimetri, che fanno ricorso all'uso del microscopio operatorio o a metodiche di aspirazione del materiale discale per via percutanea. In questi casi la miniinvasività e quindi il risparmio di strutture anatomiche vertebrali assicura un recupero post operatorio particolarmente veloce, ma è gravato da una percentuale di recidive più alta per l'impossibilità di compiere una piena e sicura asportazione di tutto il materiale discale degenerato. D'altra parte le ernie più piccole non devono essere necessariamente operate. Lo dimostra un recente studio che ha messo a confronto pazienti operati in base al rilievo isolato dell'ernia discale alla R.M.N. e ai sintomi di lombosciatalgia, con altri non operati. Questi ultimi per avendo ernie e sintomi simili al primo gruppo hanno seguito programmi di ginnastica e rieducazione posturale. Risultato: a distanza di cinque anni tra i due gruppi non ci sono sostanziali differenze in fatto di disturbi alla schiena.

Per operare e ottenere risultati più significativi si devono infatti prendere in esame anche altri elementi di giudizio. Il primo da valutare è la elettromiografia, esame che studia la conduzione nervosa dei nervi attraverso appositi elettrodi applicati sulla cute. Deve dimostrare una assonopatia ( sofferenza delle fibre nervose ). Non solo: deve coesistere anche un deficit di forza al piede. La difficolà a sostenere il peso del corpo sulla punta del piede o sul tallone dimostra bene questa inefficienza muscolare ed il bisturi è quasi sicuramente la soluzione migliore. Altrimentri il rischio è di operare una ernia "innocente" e rimanere con il mal di schiena, che come afferma Alf Nachemson dell'università di Goteborg, e tra i massimi esperti del settore, nell' 85 % dei casi è di origine muscolotensiva: una somatizzazione d'ansia.

ADERENZE: Lo sviluppo di aderenze è una delle spiegazioni più comuni per giustificare il fallimento in caso di intervento di asportazione di ernia discale. In realtà è una tra le tante possibilità di fallimento, forse molto sovrastimata, ma di sicuro comoda per chi deve fornire spiegazioni, in quanto la causa del fallimento è una predisposizione del paziente operato a produrre tessuto cicatriziale fibroso in eccesso. Un esubero di cicatrice interna che finisce per diventare essa stessa causa di compressione ed irritazione delle radici nervose riproponendo gli stessi sintomi dell'ernia da poco operata. Inutile rioperare: il paziente, perchè predisposto, svilupperà nuovamente tessuto cicatriziale perpetuando i disturbi. Non ci sono quindi colpevoli e il paziente deve tirare avanti con fisioterapie e antiinfiammatori. In realtà ci sono oggi buone possibilità di risolvere, quando, reali anche queste situazioni: Le tencniche chirurgiche miniinvasive, che ricorrono ad accessi cutanei ridotti ai minimi termini e all'uso del microscopio per dissezionare i tessuti con il minimo traumatismo, possono liberare la radice nervosa sofferente evitando la formazione di nuovo tessuto cicatriziale.

Tra queste tecniche, anche il ricorso alla endoscopia vertebrale ( nello spazio epidurale) e l'uso di radiofrequenze per "sciogliere" le aderenze. In altri casi la cicatrice documentata dalla R.M.N. non ha colpa dei disturbi e la sofferenza del nervo sciatico va cercata altrove. Sopra i cinquanta anni più che all'ernia del disco si deve pensare all'artrosi: deforma le vertebre e restringe il canale midollare. Si tratta di un canale che attraversa tutte le vertebre dal collo al sacro e che contiene al livello lombare tutte le radici dei nervi che partono per diramarsi agli arti inferiori. Un restringimento eccessivo finisce per comprimere i fasci di nervi fino a dare sintomi di irritazione nervosa. Di qui i sintomi che possono somigliare a quelli dell'ernia discale. Ci sono tuttavia alcune differenze che possono far sospettare la diversa natura dei disturbi: invece di una sola gamba sono interessate tutte e due le gambe contemporaneamente.

Più spesso i disturbi non sono localizzati e ben definibili, ma vengono avvertiti a tutto l'arto e fatto ancora più importante si scatenano dopo alcune decine di metri di cammino, ma migliorano rapidamente con il riposo. L'intervento è necessario, ma di tipo molto diverso rispetto a quello che si compie in caso di ernia discale: il canale nel punto più ristrettto deve essere aperto e i fasci nervosi decompressi. Tanto basta a risolvere i disturbi alle gambe. Più insidioso e difficile da individuare è la compressione di una radice nervosa nel punto in cui attraversa due vertebre per abbandonare la colonna vertebrale: ancora una volta è l'artrosi a determinare questi sintomi. Le calcificazioni e la deformazione delle vertebre tipica di questa degenerazione ossea comprime ed irrita la radice nervosa fino a generare sintomi e dolori moltro simili a quelli scatenati dal'ernia del disco. Ovvia la chirurgia: il bisturi deve liberare la radice del nervo sciatico interessata dall'artrosi.

LOMBALGIA MUSCOLO-TENSIVA. IL MALDISCHIENA: a volte è come il malditesta, la gastrite e la colite: generato dallo stress e dall'ansia. Una reazione inconsapevole ai piccoli e grandi motivi di apprensione e difficoltà che si incontrano nella vita affettiva e lavorativa. Una tensione psichica che si traduce in una tensione muscolare. Di quì i disturbi alla schiena. I muscoli costretti ad uno sforzo continuo dalla contrazione persistente, prima si affaticano e poi diventano dolenti ed infiammati. Le parti più colpite della schiena sono il tratto cervicale e lombare, che diventano presto dolenti alla palpazione e ai movimenti. Le radiografie sono diagnostiche: una rettificazione delle fisiologiche curve della schiena che dimostrano come la contina contrazione muscolare ha modificato la postura e l'allineamento delle vertebre. Fin qui niente di irreversibile: non ci sono danni anatomici rilevanti e soprattutto il bisturi è una terapia inutile e distante.

Con il tempo tuttavia la situazione può peggiorare: l'aumento delle pressioni tra una vertebra e l'altra generata dalla poderosa e persistente tensione muscolare e l'allineamento innaturale della colonna troppo dritta e rigida usurano precocemente i dischi intervertebrali: l'anticamera dell'ernia discale, lombare o cervicale secondo i casi. Si deve curare la schiena prima che questo accada. Premesso che cambiare temperamento è cosa difficile quanto lunga, si deve tantare di modificare la postura e di rilassare la muscolatura. A questo scopo sono state messe a punto delle tecniche di ginnastica medica e di rieducazione posturale globale che consentono una volta imparate di gestire il problema in modo quasi autonomo senza dovere ricorrere di continuo alle cure del fisioterapista. Tra queste la, Mezieres e la Souchard di origine francese e la Bach School svedese sono le più efficaci

PIRIFORME. Un dolore al centro della natica, che si irradia alla faccia posterire della coscia e a quella laterale della gamba, fino al piede, lascia spazio a pochi dubbi: sciatalgia. Di sicuro una ernia discale. Scontata anche la terapia: intervento di asportazione dell'ernia. Le conclusioni invece non devono essere tirate con qusta sicurezza neanche se la R.M.N. dimostra la presenza di una ernia lombare. Può trattarsi come spesso accade di un reperto occasionale privo di significato clinico. Un dubbio che dovrebbe essere sempre valutato quando questi sintomi di sofferenza del nervo sciatico non sono accompagnati da mal di schiena. Può trattarsi infatti della sindrome del piriforme. Un piccolo muscolo posto in profondità nella natica sotto il grande gluteo a contatto del nevo sciatico. Quando si infiamma e soffre si contrae in modo persistente e doloroso e coinvolge anche il grosso nervo della coscia. Tanto basta a scatenare i dolori a tutto l'arto inferiore e a far pensare ad una ernia discale. Operare è inutile, la terapia è conservativa: esercizi di allungamento muscolare mirati sul piccolo muscolo contratto e rieducazione posturale, uniti all'uso di antiinfiammatori sono in genere misure sufficienti a risolvere il problema.

MERALGIA PARESTESICA: Chi ne soffre può fare facilmente diagnosi per conto suo se si riconosce in questi sintomi: una zona di ridotta sensibilità cutanea estesa a quasi tutta la superficie anteriore e laterale della coscia, dall'inguine fino a qualche dito sopra il ginocchio. Si agginge talvolta in questa area anche la sensazione di pelle bagnata o nei casi più acuti di dolore urente. Si può pensare ad una ernia discale per spiegare questi sintomi, a volte invecesi tratta della sofferenza di un nervo più piccolo e meno importante del nervo sciatico che passa molto superficiale nell'inguine adiacente all'osso della cresta iliaca. Si tratta tuttavia di un nervo sensitivo, che se irritato, scatena disturbi in tutta la zona di cute alla quale fornisce la sensibilità. La sua posizione lo rende moto vulnerabile, perche è superficiale ed esposto a traumi e contusioni, anche un addome molto pesante e prominente può schiacciarlo e farlo soffrire. Il risultato è tuttavia identico: si forma intorno al nervo del tessuto reattivo infiammatorio. Tanto basta a comprimerlo e a scatenare i disturbi. L'elettromiografia, un esame che studia con elettrodi cutanei la funzione dei nervi periferici può fare chiarezza su questi sintomi e può distinguerli da quelli arrecati da una ernia discale lombare. Si tratta tuttavia di un nervo che viene raramente studiato di routine dallo specialista che compie l'esame, e il sospetto clinico di meralgia parestesica del nervo femoro cutaneo laterale (questo il nome tecnico della nevrite ) dovrebbe essere apposiatmente segnalato. La terapia è chirurgica: un taglio di pochi centimetri sulla cute in corrispondenza dell'inguine per raggiungere e liberare il nervo dal tessuto che lo serra.

...