Chirurgia protesica e chirurgia artroscopica convergono

Chirurgia protesica e chirurgia artroscopica convergono. Un fatto del tutto inedito: invasiva e demolitiva la prima, necessaria per asportare l'articolazione del ginocchio affetto da artrosi e sostituirla con un impianto artificiale di metallo e polietilene, mininvasiva la seconda e mirata soprattutto alla conservazione e ricostruzione di cartilagini, menischi e legamenti. Venti e più centimetri l'accesso chirurgico necessario per impiantare una protesi di ginocchio, quattro millimetri i fori cutanei per penetrare nella articolazione sofferente e compiere un intervento artroscopico. Due modi di operare tanto distanti tra loro che gli stessi ortopedici in genere scelgono l'uno o l'altro orientamento chirurgico come fossero due differenti filosofie tra loro inconciliabili. Recentemente è invece emerso che il connubio tra le due chirirurgie è possibile e sinergico in almeno due circostanze: la risoluzione di complicanze dolorose alla chirurgia protesica del ginocchio e la applicazione di protesi monocompartimentali per via mininvasiva e artroscopicamente assistita.

Risoluzione delle complicanze della chirurgia protesica
Accade di frequente: il ginocchio artrosico viene operato e viene impiantata una protesi articolare. Il chirurgo si dice soddisfatto, i controlli radiologici mostrano che l'impianto è ben posizionato e viene avviata la riabilitazione presso un centro di fisioterapia. Ma il dolore persiste, il movimento è limitato e la deambulazione claudicante. Si programmano gli accertamenti del caso che escludono una infezione, la mobilizzazione dell'impianto ed altre terribili complicanze e, anzi, confermano che è tutto in ordine. Dopo mesi di fisioterapie ed accertamenti il paziente sfiduciato e provato dal lungo calvario richiede altri pareri specialistici. Due le soluzioni proposte a questo punto: il paziente può essere consigliato a convivere con il problema, perchè non avendo trovato spiegazioni plausibili non può neanche ricevere una terapia mirata, o può essere indirizzato verso un nuovo intervento di sostituzione della protesi con tutti i rischi e le incognite che un nuovo e fortemente invasivo intervento comporta.

Terza e più recente opportunità chirurgica: la artroscopia del ginocchio portatore di protesi. Attraverso due miniaccessi cutanei di pochi millimetri si penetra nella cavità articolare con una telecamera ed i comuni ferri del mestiere (pinze, frese, forbici, bisturi ed aspiratori), ma ridotti ai minimi termini per potere passare attraverso i tessuti ed operare dentro la articolazione. In questo modo si giunge in genere e finalmente ad una diagnosi che spiega la persistenza dei dolori. Si può infatti ispezionare accuratamente tutta la articolazione e controllare la protesi. Con appositi strumenti si può saggiare la stabilità della protesi, verificare l'assenza di infiammazioni e versamenti patologici che sono indice di infezione e controllare l'usura delle componenti protesiche ed in particolare del polietilene ed il corretto movimento del ginocchio e della rotula.
Nella maggioranza dei casi si scopre che in effetti la protesi è in ordine, ben impiantata e normo funzionante, mentre i dolori sono imputabili alla formazione di aderenze intrarticolari: robusti tralci fibrosi di connettivo che la articolazione ha generato come risposta avversa all'intervento nelle settimane immediatamente successive all'impianto di protesi. Si tratta di un tessuto tenace e spesso che si sviluppa e occupa lo spazio articolare e ne limita il movimento. La asportazione per via artroscopica con uno strumento che trita e aspira questo tessuto patologicco rende alla articolazione il suo spazio ed elimina finalmente il dolore.
Frequente anche il riscontro di un difetto di allineamento della rotula: se non scorre ben centrata sulla protesi, ma come spesso accade risulta un pò lateralizzata ai movimenti di flessione ed estensione, si sviluppa il dolore. Anche in questo caso la protesi è ben posizionata e non deve essere rimossa. E' sufficiente intervenire per via artroscopica sui legamenti della rotula per bilanciare il difetto ed eliminare la causa del dolore.

Protesi monocompartimentali artroscopicamente assistite
Un connubio che sembrava impensabile fino a poco tempo fa, tra protesi ed artroscopia. Oggi invece una protesi di ginocchio è impiantabile quasi interamente con l'assistenza della telecamera e dello strumento artroscopico. Una opportunità limitata, tuttavia, alle protesi monocompartimentali. Si tratta di protesi destinate a sostituire solo metà ginocchio e quindi indicate in condizioni di artrosi circoscritte solo ad una parte della articolazione, mediale o laterale e con il resto dell'articolazione ancora sana e funzionante. Una protesi quindi molto meno ingombrante di quella tradizionale e per questo impiantabile per via miniinvasiva. Un taglio di pochi centrimetri per asportare le superfici artrosiche di tibia e femore e creare l'alloggiamento per le due componenti metalliche ed in polietilene destinate a rivestire femore e tibia e a ripristinare il movimento e la funzione articolare. L'artroscopia viene impiegata per la preparazione e l'alloggiamento della protesi. Attraverso i due accessi cutanei si penetra in cavità articolare con una fresa motorizzata che lima e aspira cartilagine ed osso. Sotto il controllo della telecamera e di un monitor che ingigantisce le immagini il chirurgo asporta da prima il menisco, o più spesso il suo residuo, poi la cartilagine ed infine gli osteofiti e alcuni millimetri di spessore di osso della tibia. Si tratta di un lavoro che viene compiuto con maggiore precisione e delicatezza rispetto agli stessi gesti chirurgici, ma eseguiti a cielo aperto e che prepara l'articolazione a ricevere l'impianto di protesi. Questa viene infine applicata come di consueto con un taglio, ma limitato rispetto al passato e ridotto a pochi centimetri. A conclusione dell'intervento e suturata anche la pelle, la protesi viene ricontrollata per via artroscopica per valutare movimento e stabilità e per concedere una precoce riabilitazione. Il giorno dopo il paziente muove i primi passi con l'aiuto di un bastone canadese e ritorna a guidare la macchina ed alle comuni attività quotidiane nel giro di circa venti giorni.