Aderenze
Le aderenze sono un problema comune. Tanto frequenti che sono quasi sempre la prima ipotesi diagnostica ad essere formulata, quando una articolazione risulta limitata e dolente.

Specie dopo una grave distorsione, una frattura o un intervento chirurgico che hanno richieso una prolungata immobilizzazione. Il tempo e la immobilità sono infatti i due fattori principali perchè si sviluppino le aderenze. Non deve tuttavia mancare un terzo elemento: il sangue. E' bene chiarire. Le aderenze sono composte dallo stesso materiale delle cicatrici, il collagene. A sua volta costituito da fasci di minuscole fibre che si condenzano tra loro: la fibrina. Nel sangue, di fibrina, c'e nè in quantità. Finchè scorre nelle vene e nelle arterie è fluida, ma appena fuoriesce da una ferita si aggrera in fasci sempre più grossi e da luogo ad un fenomeno che tutti conoscono: la coagulazione. Indispensabile per arrestare una emorragia, ma denominatore comune anche del fenomeno aderenze.

Si sviluppano così: se un infortunio o un intervento chirurgico hanno dato luogo a perdita di sangue e questo si è raccolto in una cavità articolare o ha infarcito i tessuti che la circondano, la fibrina inizia subito ad addensarsi. La parte liquida del sangue si riassorbe e resta il collagene. Prima raccolto in piccoli fasci tenui e poco resistenti, poi in gossolani tralci di tessuto cicatriziale, tenace e anelastico. Le aderenze appunto. Tanto basta a ridurre l'escursione di una articolazione. Come corde troppo corte si tendono quando l'articolazione raggiunge un certo angolo e non permettono di portare a termine il movimento o di raggiungere l'ampiezza desiderata. In certi casi possono avviluppare l'articolazione come fossero una rete e bloccarla quasi del tutto o diventare spesse come un panno e occupare quasi per intero la cavità articolare rendendola rigida e dolente ai pochi movimenti possibili. Tutto si compie in poche settimane.

A volte ne bastano tre, quattro come accade al gomito ingessato a causa di fratture, lussazioni o gravi distorsioni. Di qui le misure preventive. Interventi poco cruenti: quando è possibile sciegliere meglio ricorrere a tecniche mininvasive come quelle artroscopiche che a tecniche a cielo aperto. Meno sangue meno aderenze. Svuotare aspirando con un ago le raccolte di sangue intrarticolari o gli ematomi se a giudizio dello specialista sono troppo abbondanti. Mantenere l'articolazione immobilizzata in gesso o con il tutore solo il minimo indispensabile.

Appena la frattura, la lesione dei ligamenti lo permettono iniziare la fisioterapia. Quest'ultima deve essere eseguita manualmente dal fisioterapista e mirare al precoce recupero del movimento. Una fisioterapia troppo blanda o compiuta in ritardo, spiana la strada alle aderenze. Fisioterapia: E' questione di buon senso, perchè non esistono protocolli di riabilitazione che vanno bene per tutti. E' necessario valutare caso per caso e dosare in maniera opportuna la fisioterapia. Come se fosse un farmaco: risulta inutile se sottodosata, dannoso se eccessiva. Una regola generale tuttavia esiste: mobilizzare l'articolazione infortunata o sottoposta ad un intervento chirurgico il più precocemente possibile. Le differenze possono essere notevoli. Dopo un intervento di ricostruzione del ligamento crociato anteriore del ginocchio la fisioterapia passiva può essere intrapresa anche dopo sole quarantotto ore. In caso di riparazione dei tendini della spalla (cuffia dei rotatori) è invece necessario aspettare venti giorni con il braccio immobilizzato in un tutore prima di affidarlo alle cure del fisioterapista. Si tratta del tempo minimo indispensabile ad una valida cicatrizzazione delle suture interne. Tempi ancora più lunghi per certe fratture alla mano che interessano un piccolo osso tondo: lo scafoide. Possono essere necessari anche tre mesi di immobilizzazione con il gesso perchè la frattura formi il callo osseo e si consolidi.

E' l'ortopedico a dare il via e non ci devono essere ritardi anche se inizialmente la terapia può essere dolorosa. I movimenti devono essere effettuati gradualmente, con dolcezza e dopo adeguato riscaldamento, ma devono tuttavia risultare decisi e mirare al pieno e precoce raggiungimento della escursione articolare su tutti i piani possibili di movimento. Esistono anche appositi apparecchi che compiono il lavoro del fisioterapista. Sono utili soprattutto per il ginocchio e nelle prime fasi della riabilitazione.Si tratta di attrezzi leggeri e facilmente trasportabili anche a domicilio e dotati di motorino elettrico. L'arto infortunato viene appoggiato sull'apparecchio che opportunamente impostato eseguirà la mobilizzazione passiva alla velocità, con l'ampiezza e per il tempo desiderati.

A volte tuttavia ogni sforzo per mobilizzare l'arto risulta inutile: è come se fosse bloccato. Pochi gradi di movimento fino ad uno stop doloroso che non cede neanche agli sforzi dei fisioterapisti più vigorosi. Può trattarsi di un gomito fratturato, di un ginocchio sottoposta ad intervento di protesizzazione o di una spalla operata ai tendini, non fa differenza: se le indagini radiologiche mostrano una buona riuscita dell'intervento, la causa della limitazione è quasi certamente la formazione di aderenze. In molti casi si può ottenere un buon risultato ricorrendo ad un breve sedazione: il paziente viene addormentato e l'ortopedico approfitta del completo abbandono muscolare per forzare l'articolazione. Le aderenze si rompono, producendo anche un secco effetto sonoro, e l'articolazione recupera immediata libertà di movimento.

Si tratta tuttavia di un trattamento che nei casi più severi non funziona: le aderenze non cedono. Insistere può anche essere pericoloso. Fratture, lussazioni e danni articolari le conseguenze più comuni di tentativi di sblocco articolare troppo energici. Meglio in questi casi intervenire con un intervento chirurgico mininvasivo per sbrigliare delicatamente le aderenze. L'artroscopia è il trattamento di elezione per le articolazioni bloccate dalle aderenze.Ginocchio, spalla, gomito e caviglia le sedi più comuni, interessate dallo sviluppo di aderenze. Possono messere la conseguenza di una frattura di una distorsione o di un trauma, non fa differenza. L'articolazione risulta limitata e dolente. Inutili i tentativi di forzare l'articolazione con la fisioterapia: non cede. Pericoloso lo sblocco manuale in narcosi, con il paziente sedato, per possibili danni articolari.

Meglio ricorrere alla tecnologia: fibre ottiche e radiofrequenze per eliminare una ad una le aderenze. Si tratta di interventi chirurgici compiuti attraverso minime incisioni cutanee. Si introduce in cavità articolare una microtelesanera con la quale è possibile ispezionare tutte le strutture interne: cartilagini, menischi e ligamenti. Su di un monitor appariranno ingrandite e dettagliate. Anche le aderenze se presenti. In genere si presentano come cordoni adrenti alla capsula articolare, o come lacci che attraversano la cavità articolare da una parte all'altra, bianchi e tenaci, isolate o numerose e intrecciate come una piatto di fettuccine fino ad occupare nei casi più severi l'intera cavità articolare. Devono essere tagliate una per una. Sotto il controllo della telecamera e osservando la precisione dei movimenti sullo schermo del monitor le adrenze vengono recise e rimosse con l'aiuto dei comuni ferri del mestiere: forbici, taglienti, pinze e frese ridotte però ai minimi termini per passare attraverso i millimetrici accessi chirurgici.

Con l'uso delle radiofrequenze si può fare di più: le aderenze vengono dissolte all'istante in una bolla di gas. Si tratta di uno strumento che viene utilizzato nel corso di un intervento di artroscopia: si impugna come fosse una penna e ne ha anche l'aspetto, ma alla sua estremità e montata una minuscola , e potente antenna. Appoggiata sulla aderenza o sul tessuto che si desidera eliminare emette a piacimento del chirurgo radiofrequenze. Immediato l'effetto: il tessuto sfiorato si dissolve in una bolla di gas. Meglio del laser: niente sangue o superfici bruciate. Le temperature non superano mai i settanta gradi centigradi. Il movimento finalmente libero da vincoli interni è concesso dal giorno successivo all'intervento.

Spalla congelata. E' un caso a parte. La spalla diventa rigida e dolorosa senza un apparente motivo. Nessun infortunio, frattura, intervento o prolungata immobilizzazione che guistifica la limitazione della spalla, dolente anche a riposo e di notte. Disturbi spesso attribuiti alla periartrite. Termine vago e forviante, che il più delle volte è causa di un vero calvario fatto di fisioterapie estenuanti quanto inutili e infiltrazioni di cortisone capaci solo di effimeri sollievi. Si tratta invece un problema della spalla che con le aderenze a molti caratteri in comune: una infiammazione della capsula articolare che sviluppa ispessimenti e aderenze. Di qui il nome che gli addetti ai lavori preferiscono: capsulite adesiva Di origine poco chira il disturbo e forse di natura autoimmune, è stata notata una prevalenza in pazienti affetti da diabete insulinodipendente, disturbi neurologici del rachide cervicale e niente più.

Resta in sostanza una malattia tanto comune, quanto misteriosa. La diagnosi è soprattutto clinica: il braccio non può essere sollevato lateralmente che per pochi gradi sia attivamente che con l'aiuto del fisioterapista: oltre un certo limite il dolore e un impedimento meccanico non permettono il movimento.Le radiografie della spalla non mostrano niente di anomalo così come gli esami più sofisticati R:M:N: e T.A.C.capaci di leggere solo sfumati segni indiretti non sempre chiari. C'è una soluzione. La capsulotomia: veloce, sicura e mininvasiva. Per via artroscopica la capsula articolare viene recisa e le aderenze eliminate. Niente sangue o punti di sutura, solo due o tre accesi cutanei per operare sotto il controllo della telecamera e delle fibre ottiche: gli strumenti a radiofrequenze distruggono aderenze e coagulano i tessuti. Il giorno dopo l'intervento devono essere intrapresi gli esercizi di mobilizzazione dell'arto operato. Con decisione e senza ritardi: il rischio è la recidiva.