Chirurgia del ginocchio e complicanze
Protesi di ginocchio che promettono di durare per sempre, ricostruzioni del ligamento crociato anteriore che assicurano il ritorno in campo in poche settimane e trapianti di cartilagine che pare abbiano sconfitto per sempre l'artrosi.

Tutto vero, ma è bene moderare gli entusiasmi. Perchè, se le tante innovazioni, in fatto di chirurgia del ginocchio, rendono gli interventi più rapidi,  sicuri e risolutivi, la loro divulgazione mediatica genera in chi deve subire un intervento, aspettative altissime di piena guarigione. Tanto che non sempre viene accettata una complicanza o un fallimento chirurgico. Invece è bene chiarire che anche l'eccellenza della chirurgia più avanzata del ginocchio è espressa, nei risultati, in percentuali di successo e di fallimento e per ogni intervento sono riportate le casistiche delle complicanze.

In altre parole l'intervento chirurgico non può mai essere garantito perchè il rischio perioperatorio non può essere azzerato in nessun modo. Cosi che, a titolo di esempio, possiamo assicurare per una protesi di ginocchio, una sopravvivenza dell'impianto dopo quindici anni nel 95-98 % dei casi, per la stabilità del ginocchio operato di crociato un recupero nel 90 % dei casi e l'attecchimento di un trapianto di condrociti autologhi ( trapianto di cartilagine) nell'87% dei casi nei pazienti sotto i 40 anni. Percentuali di successo che si abbassano sensibilmente quando si parla di interventi complessi come il trapianto meniscale da donatore o di sostituzioni di protesi infette o semplicemente usurate. 

Protesi di ginocchio

La complicanza più drammatica per chi ha subito una protesi di ginocchio è lo sviluppo di una infezione batterica. Avviene in circa l'1-2 % dei casi operati. L'infezione viene comunemente contratta in sala operatoria e nonostante venga adottata una corretta profilassi antibiotica, praticata la sterilizzazione dei ferri chirurgici e della teleria e la osservanza di tutte le procedure atte ad evitare una accidentale contaminazione della protesi, la percentuale non è azzerabile.
Per  spiegare questi casi si può pensare alla contaminazione dell'aria, ogni persona presente in sala operatoria, con il respiro rilascia nell'ambiente milioni di batteri (10.000 al minuto) per metro cubo e alla disseminazione ematogena di batteri( il paziente veicola con il sangue batteri da altri distretti del suo corpo: furuncoli cutanei, granuloma apicale di un dente o diverticoli intestinali, etc..), che raggiungono e colonizzano la superficie della protesi.

L'infezione se compare precocemente, nelle prime settimane, è facilmente diagnosticabile: febbre alta, gonfiore e dolore e talvolta con fuoriuscita dalla ferita chirurgica di materiale purulento. Più subdola la infezione cronica che si sviluppa dopo mesi o addirittura anni. Il dolore è accompagnato da scarsi sintomi locali e sono necessari esami sofisticati come la scintigrafia ossea con leucociti marcati per accertarla. Quasi sempre è necessario affrontare un intervento di rimozione della protesi con l'impianto di uno spaziatore tra il femore e la tibia realizzato in uno speciale cemento che rilascia antibiotici. A volte sono necessari mesi, per eradicare l'infezione e affrontare un secondo intervento di asportazione dello spaziatore e l'impianto di una nuova protesi articolare. Il successo di questa procedura di salvataggio e di sostituzione di protesi infetta non supera l'80%.

Una complicanza invece meno drammatica della infezione, ma molto comune è la rigidità. A distanza di tempo dall'intervento, la protesi, ai controlli radiografici appare correttamente posizionata, ma il ginocchio non si piega a sufficienza per camminare, salire i gradini di una scala e men che mai per pedalare su una bicicletta. Non solo: il ginocchio se viene forzato nel tentativo di fletterlo, fa male, molto male. Colpa delle aderenze: si tratta di tessuto fibroso, spesso e tenace, che si sviluppa dentro il ginocchio e che limita il movimento.
L'unica profilassi contro lo sviluppo delle aderenze è la mobilizzazione precoce dopo l'intervento. Già dopo le prime ore dall'intervento, superati gli effetti dell'anestesia, il ginocchio andrebbe mobilizzato attivamente e passivamente con l'aiuto di un fisioterapista. Il ritardo nell'intraprendere il programma di fisioterapia, la scarsa collaborazione del paziente o una moblizzazione poco energica possono essere causa di rigidità post-operatoria.

Due le soluzioni in caso di aderenze ribelli alla fisioterapia: la mobilizzazione in narcosi e la artrolisi. La prima è una manovra che si compie manualmente con il paziente incosciente o con l'arto sotto anestesia: il ginocchio viene forzata fino a vincere le resistenze delle aderenze. Con la artrolisi, preferibilmente eseguita per via artroscopica (procedura mininvasiva), le aderenze vengono asportate con con l'uso di radiofrequenze e di uno strumento motorizzato che le frantuma e le aspira. La percentuale di riuscita di questa procedura di salvataggio varia molto in funzione del tempo trascorso con il ginocchio limitato e dalla tenacia delle aderenze. Più raramente la rigidità post-operatoria è da imputarsi alla scelta di una protesi di taglia non adeguata o allo spessore eccessivo del cuscinetto in polietilene che raccorda femore e tibia. Circostanza queste ultime che impongono l'adeguamento delle componenti protesiche con un nuovo intervento.

Le complicanze vascolari, come la flebite e la tromboflebite, che infiammano le vene profonde dell'arto operato, con svilupo di coaguli (trombi), si verificano di rado: 0,5 % di tutte le ginocchia operate per impianto protesico. La percentuale si è abbassata drasticamente da quando l'uso di eparine a basso peso molecolere è entrato nel repertorio dei farmaci per la profilaffi delle complicanze venose. Si tratta di farmaci che rendono il sangue più fluido e meno coagulabile, limitando così la formazione di trombi potenzialmente pericolosi anche per la vita.  Una evenienza che può essere limitata, oltre che con i farmaci, anche iniziando precocemente la mobilizzazione della gamba e del ginocchio.

Camminare e flettere attivamente il ginocchio, non appena sono svaniti gli effetti dell'anestesia, sono misure che accellerano il flusso di sangue nelle vene, cosi che più difficilmente ristagna e si organizza in coaguli. La fisioterapia precoce, l'uso della cylette e la deambulazione vanno incoraggiate già in prima giornata dopo l'intervento di pretesi di ginocchio, perchè oltre a migliorare la circolazione,  promuovono un recupero muscolare e funzionale più rapido. Consigliate per le prime settimane post- operatorie anche i collant a pressione graduata anti-trombo.

Si tratta di calze elestiche appositamente studiate per favorire il ritorno venoso dalla gamba alla circolazione centrale e che devono rientrare nel repertorio delle misure intraprese nel post-operatorio per limitare le complicanze vascolari. Se tuttavia, nonostante tutte le misure intraprese, compare il sospetto di flebite con comparsa di gonfiore e dolore imponente a tutta la bamba e al piede, eventualmente accompagnatianche da febbre, l'esame ecodoppler del vasi venosi è il primo accertamento da compiere. Se l'esame conferma la presenza di trombi i dosaggi della eparina e dei farmaci antinfiammatori devono essere adeguatamente aumentati e e immediatamente intraprese tutte le misure specialistiche per prevenire il distacco di emboli potenzialmente molto pericolosi se raggiungono massivamente le sezioni destre del cuore e i polmoni.

COMPLICANZE

  • della ferita chirurgica 10-22% (ritardo di cicatrizzazione, secrezione della ferita, ematomi,infezione superficiale e necrosi cutanea )

  • infezione profonda della protesi  (1%), in caso di sostituzione della protesi (5,6%)

  • Fattori di rischio: fumatori di sigarette, diabete, assunzione prolungata di corticosteroidi, recente ciclo di chemioterapia e immunosoppressori come il metotrexate), anemia, obesità grave.

  • embolia polmonare sintomatica (0,5.3%)

  • Fattori di rischio: ipercougulabilità del sangue, immobilizzazione dell'arto, pregressi episodi di flebite (anche all'arto controlaterale), profilassi ( con eparine, mobilizzazione precoce e uso di collant antitrombo) non correttamente eseguita

  • Rigidità del ginocchio (flessione inferiore a 50 gradi e estensione inferiore a 20 gradi): ncidanza frequente ma non riportata in letteratura. L'anchilosi grave è stimata in 0,1-0,3%.

  • Fattori di rischio: pregressa rigidità artrosica, scarsa collaborazione del paziente con il programma di riabilitazione, fisoterapia ritardata, insufficiente controllo farmacologico del dolore postoperatorio artrite reumatoide, insufficiente release dei tessuti e mancata asportazione degli osteofiti posteriori durante l'intervento, "taglia" eccessiva delle componenti protesiche impiantate, infezione protesica.

  • Distrofia simpatico-riflessa (0,8%)

  • Lesioni vascolari intraoperatorie (0.05%):lesione dell'arteria poplitea